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Anamnesi
Compila il modulo con cura. Sarà molto utile per valutare il miglior piano nutrizionale per te!
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Dati anagrafici
-
Passo
1
di 8
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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Usa il formato gg/mm/aaaa
Cellulare
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Peso
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Altezza
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Sesso
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Indica il sesso
M
F
Occupazione
*
Indica la tua occupazione
Impiegato
Studente
Libero professionista
Altro
A cosa aspiri intraprendendo il protocollo nutriper?
*
Specifica occupazione
*
Successivo
Pratichi sport?
*
-
Si
No
Sport praticato
*
-
Calcio
Basket
Pallavolo
Crossfit
Sala attrezzi
Zumba
Strong
Functional training
Ginnastica dimagrante
Altro
Specifica sport
*
Frequenza settimanale sport
*
-
1/7
2/7
3/7
4/7
5/7
6/7
7/7
Ti alleni al?
*
-
Mattino
Pomeriggio
Sera
Quante ore ti alleni?
*
-
1 h al giorno
2 h al giorno
3 o più h al giorno
Assumi integratori?
*
-
Si
No
No ma non ho nulla in contrario
Saresti disposto a provare?
*
-
Si
No
Specifica integratori
*
-
Omega3
Sali minerali
Shaker proteici
Tutti
Puoi scegliere più di una voce
Assumeresti Shaker proteici
*
-
Si
No
Assumeresti Omega3?
*
-
Si
No
Regolarità intestinale?
*
-
Si
No
Frequenza di evacuazione
*
-
1 volta a settimana
2 volte a settimana
3 volte a settimana
Almeno 1 volta al giorno
Più di una volta al giorno
Assumi fermenti lattici?
*
-
Si
No
Saresti disposto ad assumerli?
*
-
Si
No
Sei goloso?
*
-
Si
No
Il giusto
Ti prepari da solo i pasti?
*
-
Si
No
Mangi spesso fuori?
*
-
Si
No
Indica una frequenza di massima
*
-
almeno 1 pasto al giorno
almeno una volta a settimana
Altro
Specifica frequenza
*
Successivo
Fai colazione?
*
-
Si
No
A che ora fai colazione?
*
-
Tra le 6:00 e le 7:00 a.m.
Tra le 7:00 e le 8:00 a.m.
Tra le 8:00 e le 9:00 a.m.
Tra le 9:00 e le 10:00 a.m.
Dopo le 10
Cosa consumi a colazione?
*
-
Latte
Biscotti
Cornetti e/o brioches
Cereali
Pancake
Uova
altro
Puoi scegliere più di una voce
A colazione dolce o salato?
*
-
Dolce
Salato
Faresti colazione dolce?
*
-
Si
No
Faresti colazione salata?
*
-
Si
No
Bevi latte vaccino?
*
-
Si
No
Ti piacerebbe provarlo?
*
-
Si
No
Bevi latte vegetale?
*
-
Si
No
Ti piacerebbe provarlo?
*
-
Si
No
Conosci il latte di mandorla Alpro?
*
-
Si
No
Consumi yogurt?
*
-
Si
No
Che yogurt consumi?
*
-
Magro
Alla frutta
Altro
Specifica yogurt
*
Ti piacerebbe provarlo?
*
-
Si
No
Hai mai assaggiato lo yogurt FRUYO?
*
-
Si
No
Ti piacerebbe provarlo?
*
-
Si
No
Hai mai assaggiato lo yogurt HI PRO?
*
-
Si
No
Ti piacerebbe provarlo?
*
-
Si
No
Bevi caffè?
*
-
Si
No
Usi zucchero o dolcificanti?
*
-
Si
No
Specifica zucchero o dolcificante:
*
-
Zucchero bianco
Zucchero di canna
Fruttosio
Eritritolo
Dolcificanti vari
Puoi scegliere più di una voce
Mangi toast o uova a colazione?
*
-
Si toast
Si entrambi
No
No ma vorrei provare
Fai lo spuntino di metà mattino?
*
-
Si
No
Ogni tanto
Specifica cosa mangi:
*
Consumi cereali a colazione?
*
-
Si
No
Ogni tanto
Specifica cereali
*
Consumi gallette di riso o mais?
*
-
Si
No
Ogni tanto
Vorresti provarle?
*
-
Si
No
Ti piacciono i fiocchi di latte?
*
-
Si
No
Vorresti provarli?
*
-
Si
No
Successivo
Pranzi regolarmente?
*
-
Si
No
Non sempre
A che ora pranzi solitamente?
*
-
Tra le 12:00 e le 13:00
Tra le 13:00 e le 14:00
Tra le 14:00 e le 15:00
Dopo le 15:00
Cosa mangi a pranzo?
*
-
Primo secondo e contorno
Solo primo
Solo secondo
Pasto completo (dal primo alla frutta)
Panini
Pizza
Fai lo spuntino di metà pomeriggio?
*
-
Si
No
Non sempre
Specifica cosa mangi:
*
Successivo
Ceni regolarmente?
*
-
Si
No
Non sempre
A che ora ceni solitamente?
*
-
tra le 19:00 e le 20:00
Tra le 20:00 e le 21:00
Tra le 21:00 e le 22:00
Dopo le 22:00
Cosa mangi a cena?
*
-
Primo secondo e contorno
Solo primo
Solo secondo
Pasto completo (dal primo alla frutta)
Panini
Pizza
Mangi qualcosa prima di andare a letto?
*
-
Si
No
Non sempre
Specifica cosa mangi:
*
Successivo
Mangi pasta?
*
-
Si
No
Mangi legumi?
*
-
Si
No
Elenca legumi
*
Mangi verdura?
*
-
Si
No
Elenca verdura
*
Mangi pane?
*
-
Si
No
Quale consumi abitualmente?
*
-
Pane di grano duro
Pane di segale
Pane integrale
Panini al burro
Ti piacerebbe provare il pane di segale?
*
-
Si
No
Ti piacerebbe provare il pane integrale?
*
-
Si
No
Mangi affettati?
*
-
Si
No
Quali consumi più di frequente?
*
-
Fesa di tacchino
Bresaola
Prosciutto cotto
Prosciutto crudo
Spianata
Mortadella
Salame milano
Altro
Puoi scegliere più di una voce
Mangi carne?
*
-
Si
No
Mangi pesce?
*
-
Si
No
Mangi latticini?
*
-
Si
No
Quali consumi più di frequente?
*
-
Parmigiano
Grana
Mozzarella vaccina
Mozzarella di Bufala
Philadelphia light
Pecorino romano
Altro
Puoi scegliere più di una voce
Mangi formaggi come dessert?
*
-
Solo a pranzo
Solo a cena
Sia a pranzo che a cena
No mai
Mangi gallette di riso o mais?
*
-
Si
No
Consumi Tea o Tisane?
*
-
Si
No
Mangi frutta secca?
*
-
Si
No
Specifica frutta secca:
*
Ti piacerebbe mangiarla?
*
-
Si
No
Mangi frutta fresca?
*
-
Si
No
Consumi spremute di frutta?
*
-
Si
No
Mangi frutta a fine pasto?
*
-
Si
No
Mangi la pizza?
*
-
Si
No
Indica una frequenza
*
-
Almeno 1 volta la settimana
Almeno 2 volte la settimana
Almeno 3 volte la settimana
Più di 4 volte a settimana
Consumi alcolici?
*
-
Si
No
Indica una frequenza:
*
-
Almeno 1 volta la settimana
Almeno 2 volte la settimana
Almeno 3 volte la settimana
Più di 4 volte a settimana
Indica quali consumi più di frequente:
*
-
Birra
Vino rosso
Vino bianco
Vino rosato
Superalcolici
Puoi scegliere più di una voce
Come condisci i tuoi piatti?
*
-
Uso solo olio EVO
Uso olio e aceto bianco di vino
Uso olio e aceto di vino rosso
Uso olio e aceto balsamico
Uso olio e glassa al balsamico
Ti piacerebbe provare l'aceto di mele?
*
-
Si
No
Consumi cereali e pranzo o cena?
*
-
Si
No
Quali consumi più di frequente?
*
-
Miglio
Farro
Quinoa
Tutti e tre
Altri
Specifica cereali:
*
Indica i cibi che ti piacerebbe consumare nella tua dieta:
*
Indica i cibi che non ti piacerebbe consumare nella tua dieta:
*
Successivo
Hai mai intrapreso un percorso come il protocollo nutriper prima d'ora?
*
-
Si
No
Soffri di patologie o disturbi?
*
-
Si
No
Specifica disturbi:
*
Soffri di intolleranze?
*
-
Si
No
Specifica intolleranze:
*
Successivo
Autorizzo lo studio al trattamento dei miei dati personali:
*
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