Anamnesi

Nome *

Cognome *

Data di nascita *

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Cellulare *

Peso *

Altezza *

Sesso *

Occupazione *

A cosa aspiri intraprendendo il protocollo nutriper? *

Pratichi sport? *

Assumi integratori? *

Regolarità intestinale? *

Frequenza di evacuazione *

Sei goloso? *

Ti prepari da solo i pasti? *

Mangi spesso fuori? *

Fai colazione? *

Bevi caffè? *

Fai lo spuntino di metà mattino? *

Consumi cereali a colazione? *

Pranzi regolarmente? *

Fai lo spuntino di metà pomeriggio? *

Ceni regolarmente? *

Mangi qualcosa prima di andare a letto? *

Mangi pasta? *

Mangi legumi? *

Mangi verdura? *

Mangi pane? *

Mangi affettati? *

Mangi carne? *

Mangi pesce? *

Mangi latticini? *

Mangi gallette di riso o mais? *

Consumi Tea o Tisane? *

Mangi frutta secca? *

Mangi frutta fresca? *

Consumi spremute di frutta? *

Mangi frutta a fine pasto? *

Mangi la pizza? *

Consumi alcolici? *

Come condisci i tuoi piatti? *

Ti piacerebbe provare l'aceto di mele? *

Consumi cereali e pranzo o cena? *

Indica i cibi che ti piacerebbe consumare nella tua dieta: *

Indica i cibi che non ti piacerebbe consumare nella tua dieta: *

Hai mai intrapreso un percorso come il protocollo nutriper prima d'ora? *

Soffri di patologie o disturbi? *

Soffri di intolleranze? *

Autorizzo lo studio al trattamento dei miei dati personali: *

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